MEMORIU
Catre CONSILIUL JUDETEAN BRASOV al COLEGIULUI MEDICILOR din ROMANIA
MEMORIU
Motto:
1) Locul unde bolnavul ia primul contact cu medicul specialist este Ambulatorul (integrat sau nu) si nu spitalul.
2) Ambulatorul de specialitate poate fi aducator de venituri si nu consumator de resurse daca e valorizat.
Intr-o buna parte din lume, incepand cu SUA, via Occidentul european si pana in Israel, mai nou si in Ungaria, Cehia si Polonia, un sistem de asistenta medicala evoluat pune in centrul filosofiei sale bolnavul cu necesitatile lui. Ca atare, portile de intrare in sistem sunt: medicul de familie si ambulatorul, spitalul fiind urmatoarea veriga in care intra doar acei bolnavi ale caror probleme nu pot fi rezolvate in primele doua locuri. Aceasta deoarece, in spital, la costurile mari generate de personal si dotare se adauga inerent si cele legate de partea hoteliera. De aceea, in toate tarile mentionate, numarul de paturi de spital per cap de locuitor e mai mic decat in Romania. Astfel, ambulatorul devine foarte important, pentru ca, cu costuri hoteliere zero, poate prelua si rezolva o buna parte din cazuistica medico-chirurgicala, usurand spitalul de cheltuieli importante care pot fi eventual directionate spre dotare cu echipamente performante, materiale sanitare suficiente si de buna calitate.
Un ambulator bine valorizat si bine normat legislativ poate deveni rentabil. Un bun exemplu exista chiar in Romania, unde cabinetele de ambulator cedate in comodat, respectiv concesiune arata, dupa 10 ani, destul de bine ca aspect, dar mai ales ca dotare, oferind o gama larga de servicii, in ciuda unei legislatii nu intotdeauna permisive. Nu acelasi lucru se poate spune despre ambulatorul integrat din spitale care a ramas ca o "Cenusareasa", o anexa a activitatii din spital. La Brasov investitiile in ambulatorul integrat au fost, in ultimii ani, nule. S-au facut doar reamenajari de spatii, pe cheltuiala administratiei locale dar nu au fost incluse si dotari, managerii considerand acest sector mai degraba o piatra de gatul bugetului spitalului ce doar consuma resurse.
Un lucru bun a fost cuantificarea in puncte a activitatii de ambulator, fata de cea din spital care, indiferent de cantitate sau calitate, este remunerata la fel. Cand si aceasta activitate va fi cuantificata, cand fiecare manevra medico-chirugicala, de la simpla injectie pana la operatii complexe vor fi masurate, asa cum se intampla peste tot in sistemele pe care noi le-am luat drept model, abia atunci vom avea o imagine corecta a cheltuielilor necesare desfasurarii actului medical in spital.
Din pacate, in Romania, specialistii din spital care efectueaza munca in ambulator nu sunt stimulati sa faca cat mai multe puncte, ei fiind platiti tarifar. Mai nou, in lumina noilor normative ale contractului cadru cu CNAS, neplata manevrelor si limitarea consultatiilor la medicul de familie duc, prin ricoseu, la scaderea adresabilitatii la medicul specialist cat si la scaderea calitatii actului medical. Eventuala tarifare a manevrelor pica intr-un moment foarte defavorabil, tinand cont de scaderea veniturilor populatiei, mai ales ale pensionarilor care prevaleaza ca grupa de varsta ce se adreseaza sistemului sanitar. In plus, scaderea numarului de consultatii la medicul de familie si in ambulator duce, precum se vede deja, la accesarea intempestiva a serviciilor de urgenta din spitale, cresterea cazurilor de decompensari ale unor afectiuni cronice, mai ales la Cardiologie si Psihiatrie (la Psihiatrie specialistii estimeaza cresterea riscului suicidar la bolnavii depresivi, afectiune care se dovedeste a fi in continua crestere, datorita contextului socio-economic). Acelasi impact negativ se observa si la cabinetele luate in comodat, respectiv concesiune, unde scaderea adresabilitatii, via medic de familie, cat si reducerea numarului de consultatii la doua per caz, prin noile acte normative duc la scaderea drastica a veniturilor, cu posibila falimentare, in scurt timp, a acestor cabinete care pana acum au deovedit ca pot fi rentabile, in conditiile in care ofera servicii medicale variate la standarde decente.
Constatam ca CNAS adopta acte normative – contract cadru, norme + instructiuni la norme – cu mare intarziere, dar cu dorinta de a le aplica retroactiv pentru a se „incadra in lege", punand presiune pe partenerii de contract. Astfel, normele la contract au aparut cu 14 zile mai tarziu decat termenul legal, instructiunile la norme cu o luna intarziere si nici astazi, la 7 saptamani de la expirarea termenului prevazut, nu benefeciem de softul pentru SIUI-Clinic care sa ne permita raportarea activitatii pe luna aprilie (n.b. pentru care exista deja contract semnat) si nici procesarea situatiei pe luna mai, care e aproape la final.
Normele nu sunt coerente si se contrazic in punctele esentiale cu instructiunile la norme, generand confuzie, tensiune, deteriorarea relatiei medic-bolnav si a calitatii actului medical. Nu exista transparenta in relatie cu medicii care, de o luna, stau cu un ochi pe bolnav si cu altul pe site-ul CNAS, pentru a putea fi la zi cu actele normative. Astfel, plata nediferentiata a consultatiei, indiferent ca e initiala sau de control e neconforma cu efortul diferentiat al medicului si deci, demotivanta. Incetarea platii manevrelor are efect demobilizant si are impact negativ asupra pacientilor. Relatia medic-bolnav se degradeaza prin discutii neprincipiale despre ce trebuie si ce nu trebuie platit.
La punctul C, litera 1, "Consultatia medicala de specialitate", normele subliniaza ca: "prezentarea pacientului la medicul de specialitate, la solicitarea acestuia, pentru a doua si a treia consultatie, in vederea stabilirii diagnosticului si a tratamentului se face fara alt bilet de trimitere."
La definirea consultatiei medicale de specialitate se spune ca ea mai cuprinde, printre altele, si unele manevre specifice pe care medicul le considera necesare, practic pausalizand manevrele cuantificate prin puncte in normele din anul trecut si pentru care, in cazul specialitatilor chirurgicale intervin consumuri de materiale sanitare: pansamente, dezinfectant, sterilizari repetate etc.
La acelasi punct C, litera 1, se mai spune ca CNAS suporta contravaloarea a maximum 3 consultatii pentru un episod de boala acuta si a maximum doua consultatii pentru cazuri cu diagnostic deja confirmat, la externare sau pentru cazurile care necesita urmarirea evolutiei sub tratament a pacientului in ambulator. Instructiunile de aplicare a prevederilor din contractul cadru si norme aparute (n.b. nesemnate de cei care le-au elaborat) dupa doua saptamani de la aparitia normelor precizeaza ca pentru boala acuta sau subacuta numarul de consultatii decontate de CNAS este de 3 din care prima consultatie, la medicul de familie, a doua si a treia consultatie la medicul de specialitate iar in cazul in care pacientul e trimis la mai multi specialisti, CNAS deconteaza in total numai 3 consultatii (cate una la primii trei medici). Practic, medicului specialist i se fura o consultatie. Scaderea la doua a numarului de consultatii la medicul specialist limiteaza drastic sansele acestuia de a ajuta bolnavul, multe afectiuni, nu neaparat chirurgicale nu se pot rezolva doar prin doua vizionari, iar actul medical se deterioreaza serios.
Scaderea adresabilitatii la medicul de familie, prin limitarea numarului de consultatii pe zi si, subsecvent, scaderea adresabilitatii la medicul specialist incalca atat Constitutia cat si Legea Drepturilor Bolnavului. In consecinta, toate aceste masuri adoptate in noile norme si instructiuni menite sa rationalizeze si sa economiseasca fonduri nu fac altceva decat sa ingroape ambulatorul de specialitate, si sa redirectioneze si sa centreze in continuare activitatea medicala pe spital cu spoririea subsecventa a cheltuielilor in acest sector.
PROPUNERI:
1) Revenirea la plata diferentiata a consultatiei initiale si a controalelor la valori decente.
2) Revenirea la cel putin doua consultatii de control suportate de CNAS.
3) Revenirea la plata manevrelor de catre CNAS.
4) Suportarea de catre CNAS a consultatiilor la pacienti 0-3 luni (pentru specialitatea Pediatrie).
5) Revenirea la vechea impartire pe varste 0-1 an, 1-5 ani, 5+ a bolnavilor si punctarea diferentiata a consultatiilor in functie de aceasta impartire.
6) Cresterea numarului de consultatii pe zi la specialitatea Psihiatrie.
7) Decontarea consultatiilor din ambulator si a medicilor care au sub 35 de ore pe saptamana in ambulator, iar restul in spital.
8) Stabilirea unui pret minim national pentru bolnavii care nu fac dovada de asigurat medical acceptat de furnizorii de servicii medicale.
9) Nelimitarea accesului bolnavilor la medicul de familie.
10) Legislatie specifica pentru toate institutiile care gestioneaza baza de date cu datele personale ale populatiei, respectiv CNAS, Politie, Oficiul Stare Civila din Primarie, Oficiul de Pensii, care sa oblige aceste institutii la interconectare si alimentare la zi a bazei de date, in timp real. Aceasta baza de date trebuie facuta accesibila tuturor cabinetelor sub contract cu CNAS, pentru a putea lucra in timp real.
11) Cedarea, acolo unde se doreste, a cabinetelor de specialitate in comodat sau concesiune.
12) Desprinderea juridica si administrativa a ambulatorului de specialitate in spitale.
ASOCIATIA MEDICILOR SPECIALISTI "IULIU HATIEGANU" Brasov
Ptr.conf.
Presedinte DR. SORIN GULEA
MEDIC PRIMAR ORL
Credite EMC
18-aprilie-2024